KESEHATAN,JS- Masyarakat yang memiliki kepesertaan aktif BPJS Kesehatan sekaligus polis asuransi kesehatan komersial kini berpeluang memperoleh manfaat perlindungan kesehatan secara bersamaan. Skema tersebut hadir melalui Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) atau Coordination of Benefit (CoB).
Program KAPJ mulai berjalan setelah lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit menandatangani Perjanjian Kerja Sama (PKS) perdana pada Kamis, 3 September 2026, di Jakarta.
Kehadiran mekanisme ini membawa perubahan penting dalam sistem pembiayaan layanan kesehatan. Peserta tidak hanya mengandalkan satu sumber pembiayaan, tetapi dapat mengombinasikan manfaat BPJS Kesehatan dan asuransi komersial sesuai ketentuan dalam kerja sama.
Pemerintah dan regulator berharap skema tersebut dapat memperluas akses masyarakat terhadap layanan kesehatan sekaligus menciptakan sistem pembiayaan yang lebih efisien.
Apa Itu KAPJ atau Coordination of Benefit?
KAPJ merupakan mekanisme koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi komersial.
Melalui skema ini, peserta yang mempunyai dua perlindungan kesehatan dapat menggunakan manfaat dari kedua penyelenggara jaminan tersebut sesuai aturan yang berlaku.
Dengan demikian, keberadaan asuransi komersial tidak selalu berdiri sendiri. Manfaatnya dapat berjalan berdampingan dengan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) milik BPJS Kesehatan.
Skema tersebut juga bertujuan mengurangi beban biaya kesehatan yang harus ditanggung peserta. Di sisi lain, rumah sakit memperoleh mekanisme pembayaran yang lebih jelas melalui koordinasi antara penyelenggara jaminan.
Karena itu, KAPJ berpotensi menjadi salah satu perkembangan penting dalam industri health insurance, private health insurance, dan pembiayaan layanan kesehatan di Indonesia.
Peserta BPJS dan Asuransi Bisa Mendapat Manfaat Bersamaan
Deputi Komisioner Bidang Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Iwan Pasila menjelaskan bahwa peserta yang mempunyai polis asuransi komersial serta tercatat sebagai peserta aktif JKN dapat memanfaatkan layanan pada rumah sakit yang sudah menjalin kerja sama KAPJ.
Menurut Iwan, mekanisme tersebut juga memberikan pilihan layanan yang lebih fleksibel bagi peserta.
Peserta yang memenuhi persyaratan dapat mengakses layanan rumah sakit yang tergabung dalam skema KAPJ sesuai ketentuan kerja sama.
“Kalau yang selama ini BPJS kan harus dirujuk dari klinik, ya. Kalau ini bisa langsung,” ujar Iwan seusai seremoni penandatanganan PKS di Jakarta.
Pernyataan tersebut menjadi perhatian karena persoalan rujukan selama ini menjadi salah satu hal yang perlu dipahami peserta ketika hendak menggunakan layanan BPJS Kesehatan.
Namun, peserta tetap perlu memahami bahwa kemudahan akses tersebut tidak berarti seluruh layanan rumah sakit otomatis dapat peserta klaim. Peserta harus memenuhi persyaratan kepesertaan, manfaat polis, serta ketentuan rumah sakit dan penyelenggara jaminan.
Bagaimana Cara Kerja KAPJ BPJS Kesehatan dan Asuransi?
Secara sederhana, KAPJ mengatur pembagian tanggungan biaya ketika seseorang memiliki dua sumber perlindungan kesehatan.
Ketika peserta menggunakan layanan rumah sakit, sistem akan menentukan pihak yang menanggung biaya berdasarkan kondisi dan ketentuan yang berlaku.
Dalam skenario peserta datang menggunakan rujukan dari klinik, BPJS Kesehatan dapat menanggung hingga 75 persen biaya layanan, sedangkan perusahaan asuransi komersial menanggung bagian sisanya sesuai ketentuan polis dan kerja sama.
Skema tersebut memberikan peluang bagi peserta untuk memperoleh perlindungan pembiayaan yang lebih luas.
Artinya, peserta tidak harus menanggung seluruh selisih biaya dari kantong pribadi selama layanan tersebut masuk dalam manfaat yang disepakati.
Meski demikian, angka 75 persen tersebut bukan berarti seluruh peserta otomatis menerima persentase yang sama dalam setiap kondisi. Peserta tetap perlu memperhatikan ketentuan manfaat, jenis layanan, tarif yang menjadi dasar perhitungan, serta isi perjanjian antara penyelenggara jaminan dan rumah sakit.
Bisa Langsung ke Rumah Sakit Tanpa Rujukan?
Salah satu informasi yang paling menarik dari penerapan KAPJ berkaitan dengan akses langsung ke rumah sakit.
Peserta yang mempunyai polis asuransi kesehatan komersial dan tercatat sebagai peserta aktif JKN dapat memperoleh layanan di rumah sakit yang sudah bergabung dalam kerja sama KAPJ meskipun tidak melalui rujukan klinik, sesuai ketentuan skema.
Dalam kondisi peserta datang langsung ke rumah sakit tanpa rujukan, perusahaan asuransi komersial menanggung biaya layanan dengan batas manfaat hingga maksimal 250 persen dari tarif yang menjadi dasar perhitungan.
Ketentuan ini tentu menjadi informasi penting bagi masyarakat yang memiliki perlindungan ganda.
Namun, peserta sebaiknya tidak menganggap angka 250 persen sebagai uang tunai atau manfaat otomatis yang dapat digunakan untuk seluruh jenis layanan. Batas tersebut berkaitan dengan mekanisme perhitungan manfaat berdasarkan ketentuan yang berlaku.
Karena itu, peserta perlu membaca kembali polis asuransi serta memastikan rumah sakit yang dituju sudah masuk dalam jaringan kerja sama KAPJ.
Contoh Sederhana Perhitungan Manfaat KAPJ
Untuk memahami mekanismenya, masyarakat dapat melihat ilustrasi sederhana.
Misalnya, seorang peserta mempunyai kepesertaan aktif JKN sekaligus polis asuransi kesehatan komersial.
Peserta kemudian menjalani perawatan di rumah sakit yang sudah bergabung dalam KAPJ.
Jika peserta memenuhi persyaratan rujukan dan layanan masuk dalam cakupan manfaat, BPJS Kesehatan dapat menanggung bagian biaya sesuai mekanisme yang berlaku. Selanjutnya, perusahaan asuransi komersial menanggung bagian lain sesuai ketentuan polis.
Dengan demikian, peserta memperoleh koordinasi pembiayaan dari dua penyelenggara jaminan.
Namun, contoh tersebut hanya ilustrasi. Besaran klaim sebenarnya tetap mengikuti tarif, jenis pelayanan, manfaat polis, ketentuan BPJS Kesehatan, serta perjanjian antara rumah sakit dan perusahaan asuransi.
Mengapa Rumah Sakit Juga Diuntungkan?
KAPJ tidak hanya memberikan manfaat kepada peserta. Rumah sakit juga berpotensi memperoleh keuntungan dari sisi pembiayaan layanan.
Dalam skema sebelumnya, rumah sakit dapat memperoleh pembayaran berdasarkan tarif yang berlaku dalam sistem BPJS Kesehatan.
Melalui KAPJ, nilai klaim yang diterima rumah sakit dapat mencapai 2,5 kali lipat dari tarif dasar tertentu sesuai mekanisme kerja sama.
Oleh karena itu, skema tersebut dapat memberikan insentif tambahan bagi rumah sakit untuk masuk ke dalam ekosistem koordinasi manfaat.
Semakin banyak rumah sakit yang bergabung, semakin luas pula pilihan fasilitas kesehatan bagi peserta yang mempunyai BPJS Kesehatan dan asuransi komersial.
Kondisi tersebut juga dapat mendorong perusahaan asuransi memperluas jaringan rumah sakit yang menerima skema KAPJ.
Target Implementasi KAPJ hingga Akhir 2026
Otoritas Jasa Keuangan atau OJK mendorong perusahaan asuransi agar memperluas kerja sama dengan rumah sakit.
Iwan menyampaikan harapan agar pada akhir 2026 seluruh perusahaan asuransi sudah mempunyai kerja sama dengan sebanyak mungkin rumah sakit.
Menurutnya, keberadaan PKS menjadi bagian penting dalam penerapan skema tersebut.
“Akhir tahun ini harapannya, semua asuransi sudah harus bekerja sama dengan sebanyak mungkin rumah sakit. Karena akhir tahun ini, kalau dia nggak punya PKS itu, nggak boleh jualan (produk asuransi kesehatan),” kata Iwan.
Pernyataan tersebut menunjukkan bahwa regulator ingin mendorong industri asuransi kesehatan memasuki sistem yang lebih terkoordinasi.
Dengan semakin banyaknya rumah sakit yang menjalin PKS, peserta memiliki lebih banyak pilihan ketika membutuhkan pelayanan kesehatan.
Apa Dampaknya bagi Peserta Asuransi Kesehatan?
Penerapan KAPJ berpotensi memberikan sejumlah manfaat bagi masyarakat.
Pertama, peserta dengan perlindungan ganda dapat mengoptimalkan manfaat yang mereka miliki.
Kedua, koordinasi pembayaran dapat membantu mengurangi risiko peserta harus membayar selisih biaya kesehatan dalam jumlah besar, selama biaya tersebut masuk dalam cakupan manfaat.
Ketiga, peserta berpotensi mendapatkan pilihan akses layanan yang lebih luas melalui rumah sakit yang sudah menjalin kerja sama.
Selain itu, skema ini dapat membuat masyarakat semakin memperhatikan pentingnya memiliki perlindungan kesehatan yang sesuai kebutuhan.
Jangan Hanya Melihat Premi Asuransi
Perkembangan KAPJ juga menjadi pengingat bagi masyarakat agar tidak hanya membandingkan harga premi ketika memilih produk asuransi kesehatan.
Calon nasabah perlu melihat jaringan rumah sakit, jenis manfaat, batas pertanggungan, ketentuan klaim, pengecualian, masa tunggu, serta mekanisme koordinasi dengan BPJS Kesehatan.
Dengan begitu, masyarakat dapat memilih produk yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan.
Apalagi, setiap polis mempunyai ketentuan berbeda. Karena itu, calon peserta sebaiknya meminta penjelasan secara lengkap dari perusahaan asuransi sebelum membeli produk.
Perbedaan BPJS Kesehatan dan Asuransi Komersial dalam KAPJ
Secara umum, BPJS Kesehatan menjalankan program JKN yang bersifat nasional. Sementara itu, perusahaan asuransi komersial menawarkan perlindungan berdasarkan polis dan manfaat yang peserta pilih.
KAPJ mencoba menghubungkan kedua sistem tersebut melalui mekanisme koordinasi.
Dengan kata lain, peserta yang memiliki dua perlindungan dapat memperoleh manfaat secara terkoordinasi sesuai aturan.
Namun, masyarakat tetap perlu memahami bahwa KAPJ bukan berarti BPJS Kesehatan dan asuransi komersial menjadi satu perusahaan atau satu produk.
Keduanya tetap mempunyai aturan, manfaat, serta mekanisme klaim masing-masing.
Apa yang Perlu Dicek Sebelum Berobat?
Sebelum datang ke rumah sakit, peserta sebaiknya melakukan beberapa pengecekan.
1. Pastikan status BPJS Kesehatan aktif
Peserta perlu memastikan kepesertaan JKN masih aktif sehingga manfaat dapat digunakan sesuai ketentuan.
2. Periksa polis asuransi
Pastikan manfaat yang dibutuhkan masuk dalam cakupan polis.
3. Pastikan rumah sakit ikut KAPJ
Tidak semua rumah sakit otomatis masuk dalam skema kerja sama. Karena itu, peserta perlu memastikan fasilitas kesehatan yang dituju sudah mempunyai PKS.
4. Tanyakan prosedur klaim
Peserta sebaiknya mengetahui dokumen, prosedur administrasi, dan mekanisme pembayaran sebelum mendapatkan pelayanan.
5. Periksa batas manfaat
Setiap polis mempunyai batas manfaat berbeda. Peserta perlu memahami batas tersebut agar tidak mengalami kesalahpahaman mengenai biaya yang harus dibayar sendiri.
KAPJ dan Masa Depan Asuransi Kesehatan Indonesia
Penerapan KAPJ menunjukkan adanya upaya memperkuat hubungan antara program JKN dan industri asuransi kesehatan swasta.
Jika implementasinya berjalan sesuai target, masyarakat dapat memperoleh pilihan layanan kesehatan yang lebih luas. Rumah sakit juga memperoleh peluang meningkatkan penerimaan dari layanan yang mereka berikan.
Sementara itu, perusahaan asuransi mendapatkan kesempatan memperluas ekosistem pelayanan kepada pemegang polis.
Dalam jangka panjang, koordinasi manfaat dapat membantu menciptakan sistem pembiayaan kesehatan yang lebih efisien.
Meski begitu, keberhasilan program tetap bergantung pada pelaksanaan teknis, jumlah rumah sakit yang bergabung, kepastian mekanisme klaim, serta pemahaman masyarakat terhadap aturan.(*)
