BISNIS,JS- Industri asuransi kesehatan swasta mulai menjajaki peluang kerja sama dengan BPJS Kesehatan melalui skema Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ). Rencana ini menjadi salah satu langkah pemerintah untuk memperkuat sistem pembiayaan kesehatan nasional sekaligus memberikan perlindungan finansial yang lebih luas kepada masyarakat.
Pembahasan mengenai koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi swasta kini menarik perhatian publik.
Sebab, skema tersebut berpotensi memberikan pilihan pembiayaan tambahan bagi masyarakat yang memiliki kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sekaligus asuransi kesehatan komersial.
Di tengah kenaikan biaya pelayanan medis dan kebutuhan masyarakat terhadap layanan kesehatan berkualitas, kolaborasi kedua penyelenggara jaminan tersebut memiliki peluang besar untuk mengubah pola pembiayaan pengobatan di rumah sakit.
Namun, masyarakat perlu memahami bahwa koordinasi manfaat tidak berarti seluruh peserta BPJS Kesehatan harus membayar biaya tambahan ketika berobat. Mekanisme KAPJ memiliki ketentuan tersendiri, termasuk mengenai pembagian tanggung jawab pembayaran antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi tambahan.
Perusahaan Asuransi Swasta Mulai Membahas Skema KAPJ
Salah satu perusahaan yang mulai mendalami peluang tersebut yakni PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk.
Direktur PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk, Musi Samosir, mengungkapkan bahwa perusahaan tengah membahas sejumlah alternatif kerja sama dengan berbagai pihak terkait.
Menurut Musi, perusahaan perlu mempelajari berbagai aspek sebelum menentukan bentuk keterlibatan dalam program koordinasi manfaat bersama BPJS Kesehatan.
Pembahasan tersebut mencakup hubungan kerja antara perusahaan asuransi, rumah sakit, dan penyelenggara jaminan sosial.
Selain itu, perusahaan juga perlu menyiapkan sistem pertukaran data, menentukan batas manfaat produk, serta menyusun mekanisme komunikasi kepada nasabah.
Musi menilai seluruh aspek tersebut membutuhkan pembahasan yang matang agar kerja sama dapat memberikan manfaat bagi masyarakat maupun industri asuransi.
Langkah Zurich memperlihatkan bahwa perusahaan asuransi swasta mulai melihat peluang dalam pengembangan ekosistem pembiayaan kesehatan nasional.
Apa Itu Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan atau KAPJ?
KAPJ merupakan mekanisme koordinasi pembiayaan antara BPJS Kesehatan dan perusahaan Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT).
Melalui mekanisme ini, kedua penyelenggara dapat berbagi tanggung jawab pembayaran biaya pelayanan kesehatan sesuai ketentuan dan manfaat yang berlaku.
Dengan demikian, masyarakat yang memiliki BPJS Kesehatan sekaligus asuransi swasta berpotensi memperoleh perlindungan yang lebih luas.
Skema tersebut juga membuka peluang bagi peserta untuk mendapatkan manfaat layanan kesehatan tambahan sesuai ketentuan polis asuransi yang mereka miliki.
Pemerintah ingin membangun sistem yang memungkinkan BPJS Kesehatan dan asuransi komersial saling melengkapi, bukan berjalan sendiri-sendiri.
Karena itu, KAPJ menjadi salah satu instrumen penting untuk memperkuat pembiayaan kesehatan sekaligus mengurangi beban pengeluaran langsung masyarakat ketika membutuhkan pelayanan medis.
Bagaimana Pembagian Biaya BPJS Kesehatan dan Asuransi Swasta?
Salah satu hal yang paling menarik perhatian masyarakat yakni mekanisme pembagian biaya pengobatan.
Dalam implementasi KAPJ, terdapat dua pendekatan pembiayaan yang perlu masyarakat pahami.
Pertama, peserta mengikuti prosedur pelayanan JKN. Dalam skema yang dijelaskan BPJS Kesehatan, perusahaan asuransi tambahan dapat menanggung selisih biaya sesuai ketentuan koordinasi dan batas manfaat yang berlaku.
Pada skema yang dipaparkan dalam implementasi KAPJ, BPJS Kesehatan mengambil porsi 75 persen dari tarif INA-CBG, sedangkan asuransi kesehatan tambahan menanggung selisih sesuai ketentuan hingga batas maksimal yang ditetapkan.
Dengan mekanisme tersebut, peserta berpeluang memperoleh perlindungan biaya yang lebih luas tanpa harus menanggung seluruh selisih biaya pelayanan sendiri.
Kedua, peserta dapat memanfaatkan layanan di rumah sakit yang masuk dalam jaringan perusahaan asuransi tambahan tanpa mengikuti prosedur pelayanan JKN untuk pembiayaan layanan tersebut.
Dalam skema kedua, perusahaan asuransi menanggung biaya sesuai manfaat polis dan ketentuan kerja sama. BPJS Kesehatan tidak mengambil bagian sebagai pembayar pelayanan dalam skema tersebut.
Meskipun begitu, peserta tetap harus memenuhi persyaratan kepesertaan JKN yang aktif sesuai ketentuan KAPJ.
Perlu masyarakat pahami, pembagian biaya tersebut tidak berlaku secara otomatis untuk semua produk asuransi maupun seluruh rumah sakit. Peserta perlu memeriksa ketentuan kerja sama, manfaat polis, serta prosedur pelayanan sebelum menggunakan fasilitas kesehatan.
Kemenkes dan OJK Dorong Pembiayaan Kesehatan Lebih Terintegrasi
Rencana penguatan koordinasi BPJS Kesehatan dengan perusahaan asuransi swasta sejalan dengan kebijakan Kementerian Kesehatan dan Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
Menteri Kesehatan Budi Gunadi Sadikin sebelumnya mengungkapkan bahwa belanja kesehatan nasional mencapai sekitar Rp640 triliun setiap tahun.
Angka tersebut menunjukkan besarnya kebutuhan pembiayaan untuk memenuhi pelayanan kesehatan masyarakat di Indonesia.
Pemerintah ingin memperluas penggunaan mekanisme asuransi agar masyarakat tidak selalu mengandalkan pengeluaran pribadi ketika menghadapi masalah kesehatan.
Kementerian Kesehatan bahkan menargetkan sekitar 80 hingga 90 persen pembiayaan kesehatan individu dapat menggunakan mekanisme asuransi.
Dalam target tersebut, BPJS Kesehatan tetap memegang peranan penting, sementara asuransi swasta dapat memperkuat perlindungan melalui produk tambahan.
Melalui kolaborasi tersebut, pemerintah berharap sistem pembiayaan kesehatan mampu memberikan pelayanan yang lebih efisien sekaligus menjaga keberlanjutan pembiayaan dalam jangka panjang.
OJK Perkuat Aturan Produk Asuransi Kesehatan
Selain mendorong kerja sama antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi, OJK juga memperkuat pengawasan terhadap industri asuransi kesehatan.
Salah satu landasannya yakni Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2025 mengenai penguatan ekosistem asuransi kesehatan.
Aturan tersebut mendorong perusahaan asuransi menawarkan pilihan produk dengan skema pembagian risiko atau tanpa pembagian risiko.
Masyarakat nantinya dapat mempertimbangkan pilihan perlindungan berdasarkan kebutuhan, kemampuan membayar premi, serta manfaat yang mereka inginkan.
OJK juga mendorong perusahaan asuransi memperbaiki tata kelola, pengelolaan risiko, dan koordinasi dengan fasilitas pelayanan kesehatan.
Langkah ini penting karena kenaikan biaya pengobatan dapat memberikan tekanan terhadap keuangan perusahaan asuransi.
Apabila biaya klaim terus meningkat tanpa pengelolaan yang baik, perusahaan berpotensi menghadapi ketidakseimbangan antara penerimaan premi dan pembayaran klaim.
Karena itu, koordinasi dengan BPJS Kesehatan dan rumah sakit menjadi salah satu upaya untuk menciptakan sistem pembiayaan yang lebih terkendali.
Apakah Peserta BPJS Kesehatan Harus Membayar Biaya Tambahan?
Pertanyaan ini kemungkinan menjadi perhatian utama masyarakat setelah munculnya pembahasan mengenai urun biaya BPJS Kesehatan dan asuransi swasta.
Jawabannya, tidak semua peserta BPJS Kesehatan otomatis harus membayar tambahan biaya pengobatan.
KAPJ menyasar koordinasi antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi kesehatan tambahan. Artinya, skema tersebut terutama memberikan ruang bagi peserta yang mempunyai perlindungan dari kedua penyelenggara.
Peserta yang hanya mengandalkan BPJS Kesehatan tetap mengikuti ketentuan pelayanan JKN yang berlaku.
Sementara itu, peserta yang mempunyai asuransi swasta perlu memeriksa apakah perusahaan asuransinya sudah menjalin kerja sama KAPJ dengan BPJS Kesehatan.
Selain itu, peserta perlu memastikan status kepesertaan JKN tetap aktif, memahami jaringan rumah sakit, serta mengetahui manfaat dan batas pertanggungan polis.
Jangan sampai masyarakat menganggap setiap layanan rumah sakit otomatis mendapatkan pembayaran bersama dari BPJS Kesehatan dan asuransi swasta.
Pemahaman terhadap prosedur menjadi penting agar peserta tidak menghadapi persoalan administrasi maupun tagihan yang tidak sesuai dengan perkiraan.
Peluang Penerapan KAPJ pada 2027
Pengembangan KAPJ juga membuka peluang baru bagi industri asuransi kesehatan nasional pada 2027.
Kementerian Kesehatan mendorong perluasan koordinasi antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi tambahan agar semakin banyak masyarakat memperoleh manfaat dari sistem tersebut.
Hingga Oktober 2026, sebanyak 31 perusahaan asuransi kesehatan tambahan telah menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk menerapkan KAPJ.
Kerja sama tersebut menjadi langkah awal untuk memperluas koordinasi pembiayaan kesehatan di berbagai fasilitas pelayanan medis.
Selain itu, pemerintah juga ingin meningkatkan transparansi pembayaran melalui sistem tagihan satu pintu. Dengan mekanisme tersebut, rumah sakit dapat mengelola tagihan dan pembagian tanggung jawab pembayaran secara lebih terkoordinasi.
Meski demikian, implementasi yang lebih luas masih membutuhkan kesiapan sistem teknologi, pertukaran data, kesepakatan perusahaan asuransi, dan pemahaman masyarakat.
Dengan berbagai persiapan tersebut, KAPJ berpotensi menjadi bagian penting dari perubahan sistem pembiayaan kesehatan Indonesia.
Masyarakat Perlu Memahami Manfaat Sebelum Menggunakan Asuransi
Rencana koordinasi BPJS Kesehatan dan asuransi swasta membuka peluang perlindungan kesehatan yang lebih luas.
Namun, masyarakat tetap perlu mempertimbangkan kebutuhan sebelum memilih produk asuransi tambahan.
Perhatikan besaran premi, batas manfaat, jaringan rumah sakit, ketentuan klaim, serta kemungkinan pembagian biaya ketika menjalani pengobatan.
Selain itu, pastikan perusahaan asuransi memberikan penjelasan secara transparan mengenai manfaat yang dapat peserta peroleh melalui skema KAPJ.
Pada akhirnya, tujuan utama koordinasi ini bukan sekadar mempertemukan dua penyelenggara jaminan kesehatan, melainkan membangun sistem pembiayaan yang mampu melindungi masyarakat dari beban biaya pengobatan yang semakin besar.
Jika seluruh mekanisme berjalan dengan baik, kerja sama BPJS Kesehatan dan asuransi swasta berpotensi memperkuat akses layanan medis sekaligus memberikan kepastian pembiayaan bagi masyarakat Indonesia.(*)
